Saiba quais são os direitos dos usuários de planos de saúde

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<span style="font-size:14px;">O acesso aos servi&ccedil;os dos planos de sa&uacute;de n&atilde;o pode ser dificultado ou impedido em diversas situa&ccedil;&otilde;es, no entanto, cada dia &eacute; mais crescente a queixa de consumidores quanto &agrave; presta&ccedil;&atilde;o do servi&ccedil;o. O NUDECON &ndash; N&uacute;cleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria P&uacute;blica, esclarece os direitos que os usu&aacute;rios devem exigir diante das dificuldades enfrentadas na utiliza&ccedil;&atilde;o do servi&ccedil;o, como limita&ccedil;&atilde;o de cobertura, falta de profissionais credenciados, entre outros.<br />
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No caso de resist&ecirc;ncia em cumprir a legisla&ccedil;&atilde;o por parte dos prestadores dos servi&ccedil;os de sa&uacute;de, o consumidor poder&aacute; buscar a Defensoria Publica, por meio do N&uacute;cleo.<br />
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<strong>- Demora no agendamento para consulta e autoriza&ccedil;&atilde;o de exames;</strong><br />
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As operadoras de planos de sa&uacute;de dever&atilde;o garantir aos consumidores a marca&ccedil;&atilde;o de consultas, exames e cirurgias nos prazos m&aacute;ximos definidos pela ANS &ndash; Ag&ecirc;ncia Nacional de Sa&uacute;de Suplementar, que variam de tr&ecirc;s a 21 dias, dependendo do procedimento. Acesse a p&aacute;gina do NUDECON e conhe&ccedil;a os prazos previstos pela Resolu&ccedil;&atilde;o Normativa n&ordm; 259 da ANS.<br />
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Os consumidores que n&atilde;o conseguirem realizar os procedimentos nos prazos definidos pela ANS poder&atilde;o fazer a den&uacute;ncia atrav&eacute;s dos seguintes canais: Disque ANS (0800 701 9656), das 8h &agrave;s 20h, de segunda a sexta-feira, pelo endere&ccedil;o eletr&ocirc;nico<a href="http://www.ans.gov.br" target="_blank"> www.ans.gov.br</a> ou comparecendo a um dos 12 N&uacute;cleos da ANS, cujos endere&ccedil;os est&atilde;o dispon&iacute;veis na p&aacute;gina da Ag&ecirc;ncia na internet.<br />
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<strong>- Recusa de atendimento nos casos urg&ecirc;ncia;</strong><br />
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A recusa na presta&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os contratados de assist&ecirc;ncia &agrave; sa&uacute;de nas hip&oacute;teses de urg&ecirc;ncia e emerg&ecirc;ncia pode configurar crime de omiss&atilde;o de socorro, sujeitando seus agentes &agrave;s san&ccedil;&otilde;es cab&iacute;veis.<br />
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De acordo com a Lei 9656/98, no artigo 12, V, &ldquo;c&rdquo;, a car&ecirc;ncia m&aacute;xima em casos de urg&ecirc;ncia e emerg&ecirc;ncia &eacute; de 24 horas, j&aacute; no artigo 35-C os atendimentos de emerg&ecirc;ncia e urg&ecirc;ncia s&atilde;o definidos como: Emerg&ecirc;ncia – os que implicam em risco imediato &agrave; vida ou les&otilde;es irrepar&aacute;veis; e Urg&ecirc;ncia – aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complica&ccedil;&otilde;es no processo gestacional.<br />
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Vale lembrar que a Resolu&ccedil;&atilde;o Normativa n&ordm; 319 da ANS obriga os planos de sa&uacute;de a cumprirem com a cobertura do atendimento e a interna&ccedil;&atilde;o dos pacientes em caso de urg&ecirc;ncia e risco de morte. E caso os planos se neguem a efetuar a cobertura de exames, procedimentos e consultas dever&atilde;o no prazo de 48 horas justificarem, por escrito, o motivo de ter negado a autoriza&ccedil;&atilde;o.<br />
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<strong>- Recusa de autoriza&ccedil;&atilde;o de procedimento por alega&ccedil;&atilde;o de doen&ccedil;a preexistente;</strong><br />
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&Eacute; muito comum que o usu&aacute;rio consumidor ao submeter-se a seu plano de sa&uacute;de a requisi&ccedil;&atilde;o de cobertura a determinado tratamento ou procedimento, tenha a cobertura negada sob o argumento de tratar-se de &ldquo;doen&ccedil;a preexistente&rdquo;. No entanto, j&aacute; &eacute; pac&iacute;fico em nosso judici&aacute;rio que cabe aos planos de sa&uacute;de, inclusive por possu&iacute;rem melhores condi&ccedil;&otilde;es t&eacute;cnicas, exigirem, se for o caso, a realiza&ccedil;&atilde;o de per&iacute;cia m&eacute;dica no ato da contrata&ccedil;&atilde;o para o reconhecimento da exist&ecirc;ncia de uma doen&ccedil;a preexistente. Se n&atilde;o fizerem, n&atilde;o poder&atilde;o, posteriormente, alegar a negativa de cobertura por tratar-se de doen&ccedil;a preexistente.<br />
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Assim, enquanto ordinariamente o prazo m&aacute;ximo de car&ecirc;ncia para procedimentos m&eacute;dicos complexos seja de at&eacute; 180 dias contados a partir da contrata&ccedil;&atilde;o do plano, se a patologia do paciente for considerada preexistente &agrave; contrata&ccedil;&atilde;o, o prazo de car&ecirc;ncia pode ser de at&eacute; 24 meses. Atualmente, o prazo m&aacute;ximo de at&eacute; 24 meses somente pode ser imposto pelas empresas de planos de sa&uacute;de se estas comprovarem que a doen&ccedil;a efetivamente era preexistente &agrave; contrata&ccedil;&atilde;o do plano e que o consumidor sabia de sua condi&ccedil;&atilde;o e ocultou tal fato no momento da contrata&ccedil;&atilde;o. Desde modo caso seja constatada alguma doen&ccedil;a na entrevista qualificada, a empresa de sa&uacute;de dever&aacute;, obrigatoriamente, oferecer duas op&ccedil;&otilde;es ao consumidor: agravo ou cobertura parcial tempor&aacute;ria.<br />
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<strong>- Distin&ccedil;&atilde;o de atendimento entre o usu&aacute;rio do Plano de Sa&uacute;de e o particular;</strong><br />
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Na hora de marcar consulta pelo plano de sa&uacute;de muitos consumidores tem enfrentado tratamento diferenciado em rela&ccedil;&atilde;o aos que marcam a consulta de forma particular. O m&eacute;dico conveniado ao plano de sa&uacute;de n&atilde;o pode discriminar os pacientes deles oriundos, dificultando o acesso aos consult&oacute;rios com ado&ccedil;&atilde;o de limites de vagas n&atilde;o divulgadas aos usu&aacute;rios ou em descumprimento do contrato, de ambientes diferenciados, de atendimentos priorit&aacute;rios atrelados a um pagamento de maior valor, ou outros artif&iacute;cios.&nbsp; Esta &eacute; uma pr&aacute;tica considerada irregular, ferindo o princ&iacute;pio constitucional da igualdade dos cidad&atilde;os e o direito b&aacute;sico do consumidor a prote&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de (art. 5&ordm;, &sect; 1&ordm; da CF), bem como se considera pr&aacute;tica abusiva, m&eacute;todo coercitivo e desleal ocorrida na presta&ccedil;&atilde;o de servi&ccedil;o (art. 6&ordm;, I ,IV e 20 &sect; 2&ordm; da&nbsp; do CDC).<br />
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<strong>- N&uacute;mero insuficiente de profissionais credenciados no plano de sa&uacute;de;</strong><br />
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Uma vez que o plano de sa&uacute;de tenha ofertado contratualmente uma determinada especialidade m&eacute;dica, este ser&aacute; obrigado a manter sempre um profissional credenciado &agrave; disposi&ccedil;&atilde;o de seus usu&aacute;rios consumidores, sob pena de incorrer na pr&aacute;tica de n&atilde;o cumprimento da oferta e quebra contratual (art. 30, 31 e 48 do CDC c/c Art. 8&ordm; inciso II da Lei 9.656/98).<br />
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<strong>- Limita&ccedil;&atilde;o de cobertura;</strong><br />
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Al&eacute;m de garantir a interna&ccedil;&atilde;o hospitalar sem a limita&ccedil;&atilde;o de dias, mesmo em UTI, a empresa deve assegurar a cobertura dos honor&aacute;rios m&eacute;dicos, servi&ccedil;os gerais de enfermagem e alimenta&ccedil;&atilde;o, cobertura de exames complementares indispens&aacute;veis para o controle da evolu&ccedil;&atilde;o da doen&ccedil;a, fornecimento de medicamentos, anest&eacute;sicos e demais apetrechos m&eacute;dicos, assim como a cobertura de taxas e materiais utilizados, e remo&ccedil;&atilde;o do paciente para outro hospital (quando necess&aacute;rio), dentro de limites estabelecidos no contrato e no pa&iacute;s.<br />
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Portanto, s&atilde;o abusivas as cl&aacute;usulas de contrato de plano de sa&uacute;delimitativas do tempo de interna&ccedil;&atilde;o, &ldquo;notadamente em face da impossibilidade de previs&atilde;o do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspens&atilde;o do tratamento indispens&aacute;vel, da veda&ccedil;&atilde;o de restringir-se em contrato direitos fundamentais &ndash; S&uacute;mula 302/STJ: <em>&ldquo;&Eacute; abusiva a cl&aacute;usula contratual de plano de sa&uacute;de que limita no tempo a interna&ccedil;&atilde;o hospitalar do segurado&rdquo;.</em><br />
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<strong>Contrata&ccedil;&atilde;o</strong><br />
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Por fim, o consumidor poder&aacute; ainda evitar problemas caso tome os seguintes cuidados: verifique se a operadora tem registro na ANS ou se a mesma tem problemas administrativos e/ou financeiros; leia o contrato antes de assinar; exija uma c&oacute;pia da lista atualizada dos prestadores credenciados: m&eacute;dicos, hospitais e laborat&oacute;rios; contrate um plano que seja adequado &agrave;s suas necessidades e &agrave;s de sua fam&iacute;lia. Considere a cobertura assistencial; a abrang&ecirc;ncia geogr&aacute;fica; verifique os prazos de car&ecirc;ncia; compare pre&ccedil;os e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles s&atilde;o feitos por faixa et&aacute;ria e leve em conta que os servi&ccedil;os oferecidos est&atilde;o ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetr&iacute;cia.</span>

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