Contas do plano de saúde

Auditoria no Plansaúde analisa 25.852 guias e vê irregularidades na cobrança dos serviços

Quase 80% das guias enviadas por prestadores de serviços têm inconsistências.

Por Conteúdo AF Notícias 1.201
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07/12/2021 12h38 - Atualizado há 1 mês
Volume de guias com inconsistências chega a 80% do total

Nos últimos anos, o plano de saúde dos servidores públicos do Tocantins, o Plansaúde, tem ocupado manchetes de forma negativa e sido tema de debates entre servidores, Governo do Estado e prestadores de serviço por causa de falhas, demora ou até mesmo suspensão na prestação dos serviços.

O Plansaúde atende mais de 80 mil usuários, entre servidores e dependentes, sendo o maior plano de saúde do estado. O servidor contribui com uma mensalidade fixa, além de uma comparticipação quando utiliza os serviços. Já o Governo arca com metade dos custos dos atendimentos e é também responsável pela gestão administrativa do plano.

O debate é apimentado quando o usuário do plano não consegue o atendimento desejado na rede conveniada ou sofre com a demora na autorização de algum procedimento.

Os servidores reclamam, e com razão, pois pagam mensalmente o custeio do plano, mas não conseguem atendimento com a agilidade que desejam ou por falta de determinada especialidade médica na sua região.

Já os prestadores de serviço reclamam da demora nos pagamentos por parte do Estado. E o Governo, seja ele qual for o ocupante da principal cadeira do Palácio Araguaia, sempre olhou com desconfiança para os valores das faturas apresentadas pelos prestadores de serviço.

Por isso, em janeiro deste ano, a empresa Santorini Health Inteligência em Saúde Ltda. foi contratada para fazer uma auditoria externa, por ser especializada em analisar a documentação relativa a essas cobranças e averiguar tecnicamente as faturas hospitalares que são remetidas para recebimento dos valores junto a planos de saúde.

Parte dessa auditoria já foi apresentada ao Governo do Estado e inspecionou guias e demais documentos relativos a essas cobranças de abril de 2017 a abril de 2020.

Os dados apresentados impressionam, tanto pelo volume de dinheiro cobrado como pelo índice de glosa, como é chamado o procedimento que exclui do pagamento aquela guia que pode conter alguma inconsistência.

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80% DE INCONSISTÊNCIAS NAS GUIAS

De acordo com os documentos que a reportagem teve acesso, todos os prestadores de serviços tiveram suas faturas contestadas pela auditoria, no que diz respeito ao tipo de cobrança relativa ao atendimento ou tratamento oferecido aos pacientes/usuários.

Em alguns casos, a glosa chega a mais de 80% do total de faturas enviadas para pagamento. Ou seja, é possiblidade, dependendo do prestador de serviço, que de cada 10 guias com cobranças enviadas ao Plansaúde, oito delas possuam informações inconsistentes, que levam os auditores a não autorizar seu pagamento, em virtude de que o tratamento ofertado pode estar em desacordo com a condição clínica do paciente, por exemplo.

Segundo a auditoria, o normal nos demais planos de saúde do país é uma glosa entre 12 e 15%. “A avaliação dos resultados obtidos até o momento mostra distorção relevante nos prestadores auditados conforme citado acima e relatórios analíticos anexos. Considera-se um percentual de 12 a 15% de glosa um valor aceitável para prestadores que não são submetidos à pré-análise de faturas (como era o caso do Plansaúde/Servir à época dos faturamentos enviados) já que a fatura hospitalar (conta) é enviada sem qualquer avaliação ou revisão prévia, seja ela de cunho administrativo, financeiro ou técnico”, observam os auditores.

25 MIL GUIAS AUDITADAS

Dentre os resultados já apresentados, chama a atenção que das 25.852 guias auditadas, que totalizaram um montante de R$ 52,9 milhões em faturas apresentadas para cobrança junto ao Plansaúde (de abril de 2017 a abril de 2020), 72,48% compreendem o total glosado (questionado) e apenas 27,52% foi liberado a pagamento por estarem de acordo com as normas vigentes.

Dentre os principais motivos para a “glosa”, segundo o relatório da auditoria, estão a falta de dados para análise da equipe de enfermagem; a ausência de indicação clínica (médica); e a guia fora do prazo/taxas e/ou valores em desacordo com a normativa, dentre outros mencionados abaixo:

A auditoria também apontou que os maiores valores apresentados nas guias dizem respeito aos materiais, em seguida os medicamentos, e ainda os serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, além de taxas, honorários médicos e gasoterapia, compõem o maior conjunto de insumos ou serviços apresentados nas contas.

SOLUÇÕES APRESENTADAS

Visando reduzir os custos dos serviços para o Estado, a auditoria apresentou também algumas sugestões que poderão ser implementadas, caso a gestão do plano as acate, resultando na diminuição do retrabalho e de recursos com glosa no futuro.

Dentre as recomendações da auditoria para essas melhorias estão:  Formatação de pacotes de atendimento em pronto-socorro e internação hospitalar; Formatação de pacotes para procedimentos cirúrgicos (especialmente alta complexidade) priorizando os que envolvem materiais de alto custo (OPMES); Unificação de tabelas/acordos conforme qualificação técnica do prestador; Discussão de modelo de remuneração por desempenho e não somente “free for service”; Introdução a discussão de modelo de remuneração por modelo de “captation” , que permite uma redução e maior previsibilidade dos custos, estimula a performance dos prestadores, dividindo o risco da boa prestação de serviço para a população; Implantação da auditoria médica nos principais prestadores do Estado, incluindo visita a internados e pré-análise de contas hospitalares; Prorrogação de internação feita in loco pelos auditores médicos do Plansaúde/Servir.

Como o trabalho de auditoria ainda não está totalmente concluído, o relatório apontou que poderão haver mudanças nos resultados no decorrer da realização do trabalho.

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