O relatório preliminar da auditoria externa especializada realizada no Plansaúde, contratada pelo Governo do Tocantins, através da Secretaria da Administração, para analisar possíveis inconsistências no faturamento dos prestadores de serviço, aponta que os maiores hospitais privados do Estado são os que possuem o maior volume de faturas com inconsistências (glosadas) e que, por isso, tiveram os pagamentos retidos por causa de informações imprecisas nas guias enviadas ao plano de saúde. O relatório foi protocolado na Secad no último dia 2 de dezembro.

Mais de 25 mil guias de faturamento foram auditadas, de oito hospitais e clínicas que prestaram serviços ao Plansaúde no período entre abril de 2017 a abril de 2020. Por conta das dúvidas levantadas, os pagamentos foram contingenciados para melhor análise, contestação e também para evitar prejuízos ao plano.

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O Hospital de Urgência de Palmas (Hospital Oswaldo Cruz) é o que aparece no relatório com o maior montante de guias auditadas e também de guias inconsistentes, bem como de valores lançados.

Das 14.371 guias verificadas, a auditoria constatou inconsistências em 74,08% e só liberou o percentual de 25,92%. Caso todas as faturas tivessem sido pagas, o Hospital Oswaldo Cruz poderia ter recebido mais de R$ 30 milhões de maneira, possivelmente, indevida, segundo o relatório. A auditoria foi realizada pela empresa Santorini Health Inteligência em Saúde Ltda.

O segundo maior prestador de serviço, em número de guias auditadas, a Clínica de Olhos Yano, teve averiguadas tecnicamente 4.919 guias no período mencionado, que totalizaram R$ 2,1 milhões, sendo que deste total de faturas, 62,17% apresentaram inconsistências e 37,83% foram aprovadas.

Outro grande prestador de serviço do período, o Hospital Dom Orione, de Araguaína, teve 3.158 guias auditadas, representando um valor de R$ 4,1 milhões. Destas 58,75% apresentaram inconsistências e 41,25% foram liberadas.

Considerando os dados de todos os prestados de serviços auditados, nas 25 mil guias, a auditoria encontrou inconsistência em 72,48% e liberou o pagamento de apenas 27,52% dos R$ 52,9 milhões que estavam sendo cobrados nesse período analisado. Apenas o Hospital Oswaldo Cruz ficaria com 75% deste montante.

Veja o número de guias auditadas de cada prestador e o percentual glosado devido a inconsistências nas faturas:

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Hospital de Urgência de Palmas – Hospital Oswaldo Cruz

14.371 guias auditadas

R$ 40,61 milhões

74,08% - total glosado

25, 92% - total liberado

Principais motivos da Glosa – Sem dados para análise da enfermagem; sem indicação clínica (médica); guia fora do prazo/taxas e/ou valores em desacordo com a normativa.

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Clínica de Olhos Yano Ltda

4.919 guias auditadas

R$ 2,18 milhões

62,17% total glosado

37,83% total liberado

Principais motivos da Glosa - sem indicação clínica (médica); pagamento apenas para exames; pagamento apenas consulta.

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Hospital Dom Orione

3.158 guias auditadas

R$ 4,11 milhões

58,75% total glosado

41,25% total liberado

Principais motivos da Glosa - sem dados para análise da equipe de enfermagem; sem indicação clínica (médica); OPME descritos de maneira não pertinentes.

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Hospital e Maternidade Cristo Rei

1.126 guias auditadas

R$ 1,16 milhão – total apresentado

R$ 38,58% - total glosado

R$ 61,42% - total liberado

Principais motivos da Glosa - Material parcial; sem dados para análise da equipe de enfermagem; pedidos de medicamentos (parcial)

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Hospital e Maternidade Modelo

62 guias auditadas

R$ 166.540,00 – total apresentado

15,43% - total glosado

84,57% - total liberado

Principais motivos da Glosa - pedido de medicamento (parcial); taxas, aluguéis e gasoterapia em desacordo; material (parcial)

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Hospital Palmas Medical

1.145 guias auditadas

R$ 3,43 milhões – total apresentado

86,59% - total glosado

13,41% - total liberado

Principais motivos da Glosa - pedidos de material não pertinente (parcial); pedido de material não pertinente (íntegra); taxas, aluguéis e gasoterapia não pertinentes.